様式第１号（第２条、第６条関係）
越前市児童館利用登録申請書
年　　月　　日　　
　　越前市長　　　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体代表者)　　　　　　　　　　　　　　　
　　越前市児童館を利用するため登録したいので申請します。
登録者	住所	越前市	※	学校名
学年	※	越前市立　　　　小学校
年生	
	ふりがな
氏名
(団体名)	　	連絡先
(TEL)	(　　　　　　　　　　)	
		　			
	※	生年月日	年　　月　　日生			
　	氏名	※続柄	生年月日	勤務先(TEL)	備考	
家族状況又は団体構成員	　	保護者	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
	　	　	　	(　　　　)	　	
登録希望理由	※現住所の見取図	
　	　	

　※　児童の場合