様式第２号（第３条、第６条関係）

越前市児童館使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　越前市長　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり越前市児童館を使用したいので申請します。
使用目的	　	
使用施設		
使用する部屋		
使用日時	　　　　年　　月　　日　時から　　　時まで	
使用人員	大人　　　人　児童　　　人　計　　　人	
冷暖房
使用の有無	有　・　無	
使用希望備品及び持込用具等	　	
　　1　建物又は附属設備等を毀損し、又は滅失したときは、損害を賠償します。
　　2　越前市児童館設置及び管理条例・同条例施行規則及びこれに基づく係員の指示に従います。
　　3　市が緊急を要する用件が生じ使用する場合、市の使用を優先させ、当方の使用日時を変更いたします。