様式第４号（第５条関係）

越前市児童館使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　越前市長　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL(　　　　　　)　　
　　次のとおり越前市児童館使用料の減免を申請します。
使用目的		
使用施設		
使用する部屋		
使用の日時	　　　　年　　月　　日　　　時から　　　時まで	
施設使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
冷暖房使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減免申請の理由	　	

※減免決定額　　　　　　　　　　　　　円

※使用料計　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　施設使用料　　　　　　　　　円（減免率　　　％）
　　　　　冷暖房使用料　　　　　　　　円（減免率　　　％）